Intention des Artikels: Einnahmenorientierte KHs, in denen unnötige Aufnahmen, Leistungen, Operationen u. LKF-Punkte anfallen (viele Mehrleistungen entstehen aber wahrscheinlich auch deswegen, weil KHs kaum Vergleichswerte zu Aufenthalts- bzw. Operationshäufigkeiten haben, sprich: es ist ihnen oft gar nicht bewusst, dass sie zu viel aufnehmen bzw. operieren), erkennen können – volkswirtschaftliche Sichtweise vor betriebswirtschaftlicher Sichtweise. Durch leistungssteigerndes Verhalten wird zwar die wichtigste betriebswirtschaftliche Kennzahl (Auslastung => Effizienz) verbessert, aus volkswirtschaftlicher Sicht ist dieses Verhalten jedoch eine Fehlentwicklung und führt außerdem zu einer Erhöhung der ohnehin schon sehr hohen Gesundheitsausgaben (zusätzliche Kosten, die durch unnötige Leistungen anfallen). Bis auf wenige Ausnahmen hat sich dieses Fehlverhalten bei den entscheidenden politischen Institutionen (ö. Gesundheitssystem ist öffentlich organisiert) aber noch nicht wirklich durchgesprochen oder wird im schlimmsten Fall sogar geduldet. Im Grunde genommen, ist das der Punkt, wo Marktversagen (Rechtfertigung des Staates für mehrheitliche öffentliche Bereitstellung von akutstationären Gesundheitseinrichtungen) zum Staatsversagen (wenn Aktivitäten der Spitäler nicht kontrolliert werden und es zu Normalität wird, dass viele unnötige Operationen durchgeführt werden) wird!
Einleitung:
In diesem Artikel wird zunächst kurz auf die Fehlanreize des LKF-Systems (Anreiz zu Mehrleistung, Fallsplitting) und Verbesserungsvorschläge (fixe u. variable Komponenten im LKF-System und Schaffung von Kontroll-Instanzen) eingegangen.
Danach wird anhand eines Mehrperioden-Beispiels gezeigt, welche Kennzahlen man sich ansehen muss, um LKF-optimierende Krankenhäuser (“böse KHs”) von den restlichen Krankenhäusern unterschieden zu können. Im Beispiel wird in ein a) qualitätsorientiertes KH (“sehr gut”), ein b) kostenorientiertes KH (“gut), ein passives KH (“schlecht”) und das einnahmen-orientiertes KH (“sehr schlecht”) kategorisiert. Eine zentrale Rolle bei der Unterscheidung spielt die Krankenhaushäufigkeit (KHH = Aufenthalte / Einwohner), die in der Regel als Erfolgskennzahl immer noch völlig vernachlässigt wird.
Am Ende des Artikels findet man eine Tabelle, in der gezeigt wird, wie sich bei den 4 KH-Typen gängige Kennzahlen entwickeln (gleich dort hinschauen, wenn einem das Mehrperioden-Beispiel zu lang ist – vorher noch die Definition der 4 KH-Typen anschauen, die sich in etwa der Hälfte des Textes befindet). Die qualitätsorientierten KHs und die kostenorientierten KHs haben in der Regel kein Probleme ihre Strategien zu verteidigen, abgesehen davon, dass sich ihre Strategien sowieso in guten Kennzahlen (Auslastung, Effizienz, KHH) ausdrücken. Im Grunde geht es bei diesem Artikel darum, welche Kennzahlen man betrachten muss, damit man passive KHs von einnahmen-orientierten KHs unterscheiden kann. Passive KHs (obwohl keine Vorzeige-KHs) richten weniger volkswirtschaftlichen Schaden an als einnahmen-orientierte KHs, welche aus mehreren Gründen (OP-Saal-, Betten-Rechtfertigung, Mehreinnahmen, weil es keine Vergleichswerte zu Operationshäufigkeiten gibt…) unnötig stationär aufnehmen – erstere werden jedoch in der allgemeinen Wahrnehmung als schlechter eingestuft als zweitere. Das liegt einerseits daran, dass Patienten nicht wirklich einschätzen können, ob eine Aufnahme/Operation unnötig war und anderseits liegt es daran, dass einnahmen-orientierte KHs (aus betriebswirtschaftlicher Sicht) in der Regel gute betriebswirtschaftliche Kennzahlen (hohe Auslastung => hohe Effizienz) vorlegen können. Allerdings schneiden einnahmen-orientierte KHs in volkswirtschaftlicher Hinsicht bei der Krankenhaushäufigkeit KHH (=Aufenthalte/EW) und deren Entwicklung immer schlecht ab (bei diesem KH-Typ ist die KHH hoch und steigend). Diese entscheidende Kennzahl wird bei “Erfolgsvergleichen” aber gerne vergessen! Die restlichen drei KH-Typen weisen konstante bzw. fallende Krankenhaushäufigkeiten auf.
1) Theoretisches:
Die Einführung des LKF-System hat einerseits eine Verbesserung der Dokumentation im akutstationären Bereich gebracht, anderseits sorgt es für einen leistungsfördernden Anreiz (Fehlanreiz) in den Spitälern – jede Operation bringt Punkte und somit zusätzliche Einnahmen. Ein Problem dabei ist, dass die LKF-Pauschalen in zu Vollkosten berechnet sind. Da im Spitalswesen jedoch knapp 75% der Kosten fix sind (also in jedem Fall da sind), entstehen nur 25% der Kosten direkt bei der Leistungsverrichtung. Daraus ergibt sich eine riesiger Deckungsbeitrag je Operation (=LKF-Pauschale je Operation, abzüglich der variablen Kosten je Operation).
Dieser Fehlanreiz wäre ansich noch kein allzu großes Problem, WENN es österreichweit mehr Kontrolle zur Leistungshäufigkeit der Spitäler geben würde, die eine Überversorgung Spitäler sofort aufzeigen und eindämmen würden. In Österreich sind diese Kontrollinstanzen allerdings nur sehr dünn gesät – scharf ausgedrückt: Spitäler können in vielen Fällen machen was sie wollen. Als Draufgabe werden LKF-optimierende KHs sogar aufgrund ihrer besseren Rechnungsabschluss-Ergebnisse gelobt oder liegen bei Effizienz-Analysen an den vordersten Stellen – die Frage, wie es in Spitälern zu hohen Auslastungswerten oder LKF-Punkten gekommen, wird aber fast nie gestellt.
Lösungsvorschläge für eine Veränderung des LKF-Systems, um den Leistungsanreizen des LKF-Systems entgegenzuwirken:
a) Eine fixe und eine variable Einnahmenkomponente: also den Spitälern von vorne herein einen gewissen Anteil (idealerweise >75%) an fixen Einnahmen garantierten – eine leistungsunabhängige Einnahmen-Komponente. Den Rest über LKF-Punkte abrechnen – eine leistungsabhängige Einnahmen-Komponente (idealerweise <25%). Ideal wär die Ausgestaltung, wenn der fixe Einnahmen-Anteil etwas höher als die tatsächlichen Fixkosten gewählt werden würde und der variable Punktewert nur einen Teil der anfallenden variablen Kosten abdecken würde. So würde sich ein gewisser negativer Leistungsanreiz einstellen.
b) Krankenaushäufigkeiten in die LKF-Abrechnung integrieren und “Überversorger” gegebenenfalls sanktionieren. So würde ein Krankenhaus beispielsweise bei einer Überschreitung einer festgelegten Operationshäufigkeit keine Punkte mehr für weitere Operationen bekommen.
2) Mehrperioden-Zahlenbeispiel:
Soweit zur Theorie: im folgenden Beispiel wird gezeigt, welche typische Verhaltens-Arten bei Krankenhäusern es gibt. Es wird mit Hilfe eines Mehr-Perioden-Beispiels gezeigt, welche Kennzahlen man beobachten muss, um das a) qualitätsorientierte KH (“sehr gut”), das b) kosten-orientierte KH (“gut), das passive KH (“schlecht”) und das einnahmen-orientierte KH (“sehr schlecht”) unterscheiden zu können. Natürlich gibt es in er Praxis auch KHs, bei denen auch zwei o. sogar drei Verhaltensweisen zutreffen.
Beschreibung:
Es gibt 4 gleiche Regionen (jeweils 10.000 Einwohner), die Distanzen zwischen den Regionen sind gleich groß. Ein gewisser Anteil der Patienten lässt sich in einer Fremdregion behandeln – zu Beginn jeweils 76% in der Heimat-Region und jeweils 8% in den 3 Fremd-Regionen. Die Regionsbeziehungen ändern sich jedoch von Periode zu Periode aufgrund der Verhaltensweisen der Spitäler => die Regionsbeziehung der aktuellen Periode ist immer eine Entscheidungsgrundlage für die nächste Periode (lernende Patienten).
Weitere Annahmen/Vereinfachungen/Beschreibungen:
-) das Alter u. die Anzahl der Einwohner in den Bezirken bleibt konstant.
-) jedem KH ist ein Bezirk zugeordnet, KH Q (Qualitätsoptimierer ist in Bezirk Q ansässig), usw…
-) der LKF-Effekt erhöht die Aufenthaltshäufigkeit der Bevölkerung
-) der angebotsinduzierte Effekt kann die Aufenthaltsbevölkerung der Bevölkerung erhöhen (bei Bettenaufbau) oder senken (bei Bettenrückbau) – der Effekt ist so eingestellt, dass eine Erhöhung der Bettenzahl um 1% die Aufenthaltshäufigkeit um 0,5% steigert.
Patientenbewegungs-Matrix in Periode 1:
Abbildung 1: Patientenbewegungsmatrix in Periode 1
Krankenhaustypen:
Qualitätsorientiertes KH (Q): Dieses KH führt nur vertretbare Operationen durch und generiert zusätzliche Aufenthalte durch seinen Ruf – es “nimmt” anderen Spitälern Aufenthalte “weg” und verursacht dem Gesundheitswesen netto keine zusätzlichen Aufenthalte.
Kostenorientiertes KH (K): Dieses KH führt nur vertretbare Operationen durch. Es ist zudem bestrebt eine Auslastung von 85% zu erreichen. Um dieses Ziel zu erreichen, reduziert es seine Bettenanzahl. Durch den Bettanrückbau, bewirkt es auch einen distanzabhängigen Rückgang der KHH in den Regionen (Umkehr der angebotsinduzierten Effekte). Das KH rechnet geht für die Folgeperiode von der Aufenthaltszahl der Vorperiode aus => durch die Endogenität zwischen Bettenrückbau u. dem Sinken der KHH und weil das qualitätsoptimierende laufend Patienten aus den anderen Spitälern lockt, wird das kostenoptimierende nie ganz die 85%-Auslastung erreichen.
Passives KH (P): Dieses KH führt nur vertretbare Operationen durch. Es setzt keine Maßnahmen zu höherer Qualität, zieht also anderen KHs keine Patienten ab und es reagiert auf Minderauslastung nicht mit Bettenabbau.
LKF-Einnahmenorientiertes KH (L): Dieses KH versucht im Gegensatz zum kostenoptimierenden KH seine Effizienz durch zusätzliche Einnahmen zu erhöhen. Es führt auch nicht notwendige Operationen durch. Die unnötigen Aufenthalte erhöhen distanzabhängig die KHH in allen Regionen – dem Gesundheitswesen entstehen netto zusätzliche Aufenthalte und Kosten.
Patientenbewegungs-Matrix in Periode 3:
Nachdem man in Abb. 1 zunächst sie Ausgangslage der Patientenbewegungen gesehen hatte, kann man in Abb. 2 die Patientenbewegungen nach 2 Perioden sehen – in Abb. 3 sind die Aufenthalts-Veränderungen aufgelistet.
Abbildung 2: Patientenbewegungs-Matrix in Periode 1
Aufenhaltsveränderugnen zwischen Periode 1 u. 3:
Abbildung 3: Aufenthaltsveränderungen zw. Periode 1 u. 3
Ergebnisse auf Gesamtebene
Insgesamt steigen die Aufenthalte von Periode 1 auf 3 um 448 Aufenthalte, wobei sich die Steigerung in 3 verschiedene Effekte gliedert (Abb. 4). Da gibt es zunächst einen angebotsinduzierten Effekt (-1552 Aufenthalte), der von KH K (das kostenoptimierende KH) ausgeht, weil es bestrebt ist eine Auslastung von 85% zu erreichen und deswegen Betten zurückbaut. Der Rückbau bewirkt einen Reduktion der angebotsinduzierten Effekte und damit der KH-Aufenthalte in allen Regionen, vor allem aber im Heimat-Bezirk des KH K, also im Bezirk K. Der LKF-Effekt (+2000 Aufenthalte) der vom LKF-optimierenden KH L ausgeht, verursacht einen Anstieg der Aufenthalte bei sich selbst und auf Gesamtebene. KH L versucht via Mehr-Aufnahmen seine LKF-Einnahmen zu steigern und stationiert teilweise bewusst Patienten, die eigentlich die stationäre Versorgung nicht nötig hätten (im harmlosesten Fall werden ambulante Patienten stationär verbucht o. es wird Fall-Splitting betrieben; im schlimmsten Fall werden unnötige Operationen durchgeführt). Der Qualitätseffekt ist nur auf Krankenhaus-Ebene (Abb. 6) zu sehen, da der Qualitäts-Effekt so programmiert ist, dass zusätzliche Qualität die Aufenthaltshäufigkeit der Gesamtbevölkerung nicht erhöht – alle Patienten, die KH Q durch gute Qualität ködert, kommen von den anderen 3 Spitälern.
Abbildung 4: Aufenthaltsveränderungen nach Effekten, Gesamtebene
Ergebnisse auf Bezirksebene
Die Auswirkungen der angebotsinduzierten Effekte und der LKF-Effekte sind auf Bezirksebene deutlich erkennbar (Abb. 5). Die Qualitäts-Effekte sieht man erst im zielbezogenen Vergleich (Abb. 6), da diese Effekte keinen Einfluss auf die Menge der quellbezogenen Aufenthalte haben, sondern “nur” auf die Standortwahl (das Ziel-KH) der Patienten. Die angebotsinduzierten Effekte treten vor allem im Bezirk K auf, weil dort das kostenorientierte Spital versucht eine Auslastung von 85% zu erreichen und dementsprechend Betten abbaut, womit negative angebotsinduzierte Effekte einen Rückgang der KHH bewirken (952 Aufenthalte angebotsbedingt weniger), der distanzbedingt abgeschwächt auch die KHH in den restlichen Bezirken etwas zurückgehen lässt. Gänzlich in eine andere Richtung als in Bezirk K geht die KHH in Bezirk L aufgrund von LKF-Effekten. Dort nimmt KH L vermehrt nicht-krankenhausbedürftige Bürger auf um einnahmen-seitig seine Effizienz zu steigern – 1553 Aufenthalte mehr durch unnötige Stationierung. Auf Gesamtebene überwiegen die LKF-Effekte und bewirken einen Aufenthaltszuwachs innerhalb zweier Perioden von 448 Aufenthalten.
Abbildung 5: Aufenthaltsveränderungen nach Effekten, Bezirksebene (quellbezogen)
Ergebnisse auf KH-Ebene
In Abb. 6 sieht man auf welche der drei genannten Effekte (Qualität, Angebot, LKF) die Aufenthaltssteigerung in den Krankenhäusern zurückzuführen ist. KH Q hat eine große Anziehungskraft aufgrund von guter Behandlungs-Qualität. Innerhalb von 2 Perioden bewirkte dieser Effekt ein Plus von 2075 Aufenthalten, die in den restlichen KHs zu Rückgängen geführt haben. Auf Gesamtebenen ist der Qualitätseffekt ein Nullsummenspiel, er führt weder zu mehr oder weniger Aufenthalten, er verursacht lediglich zu Verschiebungen zwischen den KHs. Die Angebotsinduzierten Effekte, die durch KH K ausgelöst wurden, zeigen dort auch ihre größte Wirkung – ein Rückgang bei den Aufenthalten von 1194. Durch die weiteren Effekt sinken in KH K die Aufenthalte sogar um 1862. Das LKF-optimierende KH L steigert seine Aufenthalte um 1163. Die LKF-Effekte allein betrachtet, erhöhen in KH L die Aufenthalte um 2000 (unnötige Aufnahmen u. Operationen). Das passive KH P, das keine Maßnahmen in Richtung Qualität, Bettenveränderung oder LKF-Optimierung setzt, verliert insgesamt 806 Aufenthalte, sei es durch Patienten-Abwanderung in das qualitätsorientierte KH Q (-689 Aufenthalte) o. angebotsinduzierte Rückgänge, die durch KH K ausgelöst wurden (-117 Aufenthalte). Auf Gesamtebene wieder das gleiche Bild wie bei der Analyse auf Bezirksebne, die LKF-Effekte überwiegen und führen zu einem Aufenthaltszuwachs von 448 Aufenthalten.
Abbildung 6: Aufenthaltsveränderungen nach Effekten, KH-Ebene (zielbezogen)
Entwicklung der Kennzahlen nach 2 gespielten Perioden:
Die letzte Tabelle (Abb. 7) ist sehr entscheidend, es geht gar nicht so sehr darum, dass man die qualitätsorientierten und kostenorientierten KHs erkennt, diese Spitäler haben in der Regel kein Problem sich nach außen zu verkaufen. Es geht eher darum, dass man die “passiven” KHs von LKF-Einnahmen-orientierten KHs unterscheiden kann. Denn LKF-Einnahmen-orientierten KHs weisen in der Regel bei sämtlichen wichtigen Kennzahlen (Effizienz, Auslastung, Rechnungsabschluss-Ergebnis) hervorragende Werte aus, während die “passiven” KHs nicht tun (siehe Abb. 7). Trotzdem richten die “passiven” KHs (, die zwar keine TOP-KHs sind, aber zumindest nicht den leistungsfördernden Fehlanreizen des LKF-Systems verfallen) keinen so großen volkswirtschaftlichen Schaden an wie die LKF-Einnahmen-optimierenden KHs, die nicht-krankenhausbedürftige Leute aufnehmen oder im schlimmsten Fall sogar unnötige Operationen durchführen. LKF-Einnahmen-optimierende KHs erkennt man aber an einer Kennzahl, die leider im österreichischen Gesundheitswesen noch den Stellenwert hat, den sie haben sollte – der Krankenhaushäufigkeit. Das LKF-Einnahmen-optimierende KH war im Mehrperioden-Beispiel der einzige KH-Typ bei dem die zielbezogene KHH bzw. die quellbezogene KHH gestiegen ist! Beim “passiven” KH ist die KHH zumindest konstant geblieben!
Abbildung 7: Entwicklung der Kennzahlen in den Krankenhäusern